持续半年的言语性幻听、被害妄想和关系妄想,大剂量抗精神病药治疗一直效果不佳,原因何在?一个双相障碍案例的简要诊疗分析呈现给大家: L,男性,17岁。3年前因学习压力大,渐出现焦虑、烦躁、好发脾气,情
3月30日是世界“双相障碍日”,那么国内双相障碍患病率是多少呢?虽然这个数字远低于“单相”抑郁症,但是双相障碍的诊断难度要高于后者,很是考验医生的临床功底!关于抑郁症(“单相”)和双相障碍的临床诊断,
一位19岁的大男孩。约5年前就读初中时感到遭同班同学无端疏远,为此有时候觉得闷闷不乐,心情烦躁,焦虑,敏感,上述不良感受并非长时间持续存在,可以自己调节,或者离开这些让自己不爽的人际相处环境后也可以自行消失,大多数时间也能像平常一样找到开心的感觉。总的来说,最初的三年内这些不良情绪对自己的学习和生活倒也没有太大的不良影响。解析一:上述不良情绪体验虽未达到抑郁症或焦虑障碍的程度,因为持续时间和严重程度(对日常功能的不利影响)均未满足相应疾病的诊断标准。 但有很多研究发现,青少年时期(尤其青少年期后半段)的一些反复发生的、散在的、看似不起眼的心情不悦、焦虑等问题在其成年早期有可能(当然,不是绝对)发展为某种疾病状态,如抑郁症或特定类型的焦虑症。两年前随着学习压力的增高,情绪低落、焦虑烦躁明显加重,很容易发脾气(易激惹),凡事皆无兴趣。极易疲劳,自卑,自我埋怨、自我否定,人际相处更加敏感。时常觉得腿脚极为沉重,终日犯困,节假日可以连续睡眠超过12个小时。胃口大增,尤其情绪不良时大量进食垃圾食品,半年内体重就增加20几斤。反复轻生念头和自伤行为,没有自杀计划或自杀举动。导致学业不能胜任,也不能好好生活。解析二: 承接该病例青少年时期的“看似不起眼”的情绪问题,进入成年早期后出现了满足抑郁症(或称抑郁发作)的诊断标准——“疾病”来敲门了; 典型抑郁症状:情绪低落、兴趣减退、精力不济、自我评价降低; “非典型”抑郁症状(Atypical features):睡眠增多、食欲/体重增加(这两条是最典型的“非典型”抑郁症状),人际敏感、灌铅样麻痹(“腿脚极为沉重”)——这些非典型症状提示更要全面、仔细的搜集有关双相障碍的相关临床信息; “很容易发脾气”——易激惹,常常是青少年抑郁的核心特征,未必就是双相障碍的风险因素。上述不良状态常常持续数月(2~3个)后被以下状态所打断:反复的情绪高涨、兴奋、话多、思维和行为过于活跃,人际交往更加主动,有时言行冒失、毛躁,内心常有“自大”、“跩”的感觉,甚至有点“目中无人”,尽管不会当众表现出来。精力过于旺盛,睡眠减少,专注力明显提升,尤其在学习和自己的兴趣方向上的事情,学习效率极高(有时好的都让自己感到“出奇”)。这些状态与患者一贯的性格特征和言行方式明显不一样,但未对自己的日常功能造成显著的不利影响(除了有时会“得罪人”),最长持续两天,后多数转入另一段持续数月的低落状态,少部分时间转入情绪相对稳定的“平静”状态,而且每隔数月即发作一次。解析三: 上述状态中,轻(功能损害不显著)躁狂的症状很典型、很饱满,病程较短,最长只有两天,根据ICD-10诊断标准,不满足双相障碍--轻躁狂发作的病程标准(至少7天),但是根据DSM-5可以诊断为“短暂的轻躁狂发作”(持续2~3天就可以了); 两相矛盾,如何临床操作?尽管上述“高涨”的状态不满足轻躁狂7天的病程标准,但是其反复发作(两年间发作近10余次)使得总体病情充分呈现了“高-低”起伏、波动、不稳定的“双相”特征,只是没有呈现出轻躁狂发作的“典型”病程,仍可以考虑诊断“双相情感障碍,未特定” “未特定双相障碍”在我国知多少?患病率与双相II型相当,详见下表:(Huang Y, et al. Lancet Psychiatry, 2019)自两年前在某医院诊断为“抑郁症”,予以艾司西酞普兰(10mg/天)治疗,疗效不佳,连续用药至今,近3个月联合度洛西汀40mg/d治疗,此后,前述兴奋和高涨的状态明显增多,1~2周即发作一次,最长也就持续2天。解析四:该诊断过程极有可能遗漏了既往轻躁狂特征的信息; 即使患者不是“双相”,按照“单相”抑郁症的规范治疗流程,其抗抑郁治疗也属于不充分的治疗,艾司西酞普兰的剂量仅仅为所推荐的最低有效治疗剂量,而且无谓的延长了无效的疗程,一般2~4周起始剂量疗效不理想时就可以考虑增加剂量了,6~8周或最长12~14周疗效仍不理想就要转换治疗方案了; SSRI类(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)联合SNRI类药物(选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂)不尽合理,药理作用重叠了,更需要注意此类联合治疗有导致5-羟色胺综合征等严重不良反应的风险; 双相障碍不推荐单独使用抗抑郁剂治疗(前提是充分的心境稳定治疗),一则是很可能疗效不理想,二则是转躁风险增加,因此,该药物联合治疗方案可能与过去3个月病程/病情变得更加复杂化具有相关性——心境高低起伏、不稳定更加显著,这对后续的心境稳定治疗也带来挑战; 后续治疗方案的调整思路:首先,停用度洛西汀;其次,考虑弱化其他抗抑郁剂艾司西酞普兰的治疗,逐渐减量至停用;最后,也是最重要的,强化心境稳定剂的治疗,该案例推荐首先锂盐(碳酸锂)单药治疗。
如果医生诊断您当前患有抑郁症,并且建议药物治疗,要清楚一点,目前临床上常用的抗抑郁药的疗效对于整个抑郁症患者群体来说并无明显的差异(No medication winner.),对于个体来说,抗抑郁药没有“好”、“坏”之分(也就是说不存在“最好”的抗抑郁药),只有“适合”或“不适合”之分,这要医生根据患者的具体情况、结合患者的意愿和偏好来综合判断。只有采用如下最规范的服药方式才能明确什么是“最适合”药物。请务必关注:要做好打持久战(长期服药治疗)的心理准备!抗抑郁药没有依赖性、不会成瘾、不会损伤大脑、不会影响智力;不指望服药后出现立竿见影的效果,药物起效不会太快,一般都会延迟1~3周或更长时间一点点显露效果;如果服用抗抑郁药之后出现“立竿见影”的疗效,数日、2周~4周之内的快速治愈均要跟您的医生报告,由医生重新复核诊断(如是否不是抑郁症,或有否双相障碍的可能);抗抑郁药理想的起效节奏是2~4周初显成效,总体病情恢复25%~50%(可以根据自己的状态大致评估或根据抑郁评估量表变化状况);只有很少数的患者能在2~4周内达到治愈状态(100%或几近100%的恢复);大部分患者需要6~8周,或~12周,甚至更长时间方能治愈;抗抑郁药物治疗讲究足剂量、足疗程治疗(即充分治疗),充分治疗说起来简单,临床上经常做不到,有医生的原因,也有患者的原因;如果治疗未达到足剂量、足疗程的充分治疗,不能轻言“无效”,不能轻易失掉信心;足剂量指的是服药剂量要不能低于“最低有效治疗剂量”(详情可以参见说明书或询问您的医生),如果低于这个基本的治疗剂量,无论治疗多长时间都不能说明药物是无效的。如果在最低有效治疗剂量的基础上服药2~4周疗效不理想或部分有效,可以适当增加剂量,或可以增至“最高推荐治疗剂量” (详情可以参见说明书或询问您的医生);足疗程指的是在足剂量的基础上,连续每日服药,至少达到6~8周或以上,如果少于这个基本疗程,不能说明当前药物治疗是无效的;如果经过足剂量、足疗程治疗而疗效不理想,这时可以考虑更换治疗方案,临床上有大约3成的患者需要经过第2个阶段的系统治疗方能治愈;急性期治疗(指的是开始治疗到临床治愈这个阶段)达到临床治愈后,一般仍需维持服药至少半年~1年以上(维持期治疗);如维持期期间病情稳定,没有明显波动或复发,可跟医生商议减量,一般建议3~6个月周期减量至停用,期间如有明显病情波动或复发,需尽快增加至原先有效的治疗剂量,重新开始新一轮治疗周期(前述的急性期——维持期);如维持期期间病情有明显波动或复发,需要再一次临床治愈后重新计算维持期的疗程;可能有接近3成的抑郁症患者经过2个阶段的系统治疗未能达到临床治愈状态,需要进入第3个、第4个……治疗周期,临床上可供选择的抗抑郁药有十数种,可供选择的治疗方案有数十种!所以,永不放弃是治愈的前提!
碳酸锂作为治疗双相障碍的经典心境稳定剂,用之得当患者定会获益良多(请参见我在2020年5月13日发表在“好大夫”上的科普文章——“锂盐(碳酸锂)治疗双相障碍的优势”),但治疗过程中患者和家属(提醒患者)务必要定期检测血锂浓度。有些因素可能导致在服用锂盐剂量不变的情况下血锂浓度发生较大的变化,乃至诱发中毒反应。一名56岁的女性,确诊双相障碍近30年,长期维持锂盐(具体剂量家属和患者供史不详,仅知道每日服用“4片”,从中推断如果服用碳酸锂平片,应为1000毫克/日;如果服用碳酸锂缓释片,应为1200毫克/日)和喹硫平(同样的,仅能供史每日服用“2片”,而国内临床上喹硫平一共有4种剂型:25毫克、100毫克、200毫克、300毫克/片,具体服药剂量是多少不得而知)治疗,疗效很好,近5年未有因复发导致住院的情况。平素较少检测血锂浓度(大约每年检测寥寥数次)。患者本次因“步态不稳、困倦思睡2天”来看上海德济医院(综合医院)看急诊,患者近5个月病情不稳定,兴奋、话多、精力过于旺盛、无谓忙碌、睡眠减少,时长进食进水不规律,但未严重到需要精神专科医院住院的程度,自行门诊配药,并维持既往用药。4天前患者严重腹泻,每日至少7~8次,未就诊,2天前出现走路不稳(扶墙走),日间乏力,行动不便导致活动减少,但精神兴奋度却无明显下降,仍话多、滔滔不绝、口气大、对家人颐指气使等。进入急诊后,急诊科医生(非精神科医生)体格检查可见明显共济失调,轻微震颤,口齿含糊,困倦思睡,能配合医生的一般性问诊,但时间、地点和人物定向不完全准确。精神科院内急会诊,考虑锂中毒可能性极大(共济失调、嗜睡直接提示锂中毒),大量补液处理。急查血锂浓度3.1mmol/L(属于重度锂中毒,会有生命危险),建议转院做透析治疗。从这个案例(服用常规剂量的锂盐出现中毒反应)上看,引起锂盐在体内慢性(非急性中毒)蓄积导致中毒的重要因素有以下几点:长期服用锂盐,却没有定期监测血锂浓度;近5个月躁狂复发,自我夸大——不把躯体健康状况、躯体疾病和服药当回事儿;因为兴奋躁动,疏于个人生活护理,身体消耗大、失水,而进食、进水不足;最重要的诱发因素:近4天严重腹泻,体液丢失更甚。上述危险因素都是可以预防或处理的,如果应对及时是完全可能避免本次锂中毒事件的!在这里,向广大患者和家属(以及精神科同道们)再次强调一下血锂浓度定期检测的重要性,规范的监测方法如下:最初服用锂盐(碳酸锂)的第1个月,至少每周检测1次;服药第2个月,至少每2周检测1次;服药第3个月及以后,至少每4周检测1次;抽血时间建议在末次服药后12小时;建议任何一次剂量调整后的第5~7天复测血锂浓度;但凡出现体内水分丢失较多的情况,如大量出汗、发热、腹泻、如上述案例中的患者长期兴奋躁动等,应当即刻检测血锂浓度,或增加监测频率;另外,跟血锂浓度监测间接相关的一个问题:一定要记住自己服用的所有药物的名称(通用名称和商品名称)、剂型(即每一片药片、每一粒胶囊、每一毫升药水中的药物含量具体是多少毫克,或多少克!)、具体的剂量(以毫克或克计算),接诊的精神科医生和其他科室医生都需要了解这些信息。在这里也要向急诊科(非精神科)医生同道们叮嘱一下,精神障碍患者但凡因任何躯体状况来看急诊,首要重视的临床焦点一定是躯体,不放过任何躯体疾病相关的症状和体征,有些精神障碍患者新发的躯体状况(尤其伴有精神行为异常时)常常会被临床误认为是“纯”精神问题,反而可能延误治疗(越是言行紊乱的患者,合并严重躯体疾病的可能性越高)。碳酸锂/锂盐安全用药当以预防为先,务必定期监测必要的血药浓度!
很长时间以来,我在门诊工作中发现了一个很值得商榷的临床现象,有很多抑郁症患者告诉我Ta以前之所谓被诊断为“双相障碍,即双相情感障碍”,是因为自己变得很容易发脾气,当我再追问“除了发脾气这一个问题,你的医生有没有告诉你其他符合双相障碍的表现?”,答案往往是“没有”。甚至连很多患者和家属也自认为容易发脾气就是双相障碍。但这是一个很不严谨的判断。我们分析一下什么是“容易发脾气”,它的意思接近于一个正规的临床概念:“易激惹”(irritability),指的是一般性轻微的刺激便会导致一个人发脾气,一点火就着。易激惹的确是双相障碍——躁狂或轻躁狂发作最核心的两条症状之一(另一条是“情感高涨”),但是易激惹在双相障碍抑郁发作、“单相”抑郁症、焦虑障碍患者中都很常见。我们曾经做过一项调查,在国内3500多名确诊为“单相”抑郁症患者中,有28.9%在过去2周内半数以上的日子里有易激惹、发脾气的表现;把“发脾气”或“易激惹”和双相障碍对应起来的思路恐怕是源自对“躁狂”2字的望文生义的刻板印象,其实,这两个字拆解来看并无这些含义。“躁”指的是躁动、不停歇,对应的是躁狂发作的精力旺盛、无谓忙碌、难以安静下来,“狂”——狂妄自大,对应的是躁狂发作的自我夸大、自命不凡、看不起别人等,这两个字可以说是道出了躁狂发作的大部分最主要表现,而其中几乎没有发脾气、冲动攻击的意味;双相抑郁和单相抑郁在临床症状表现上可能有一些差异(既往研究发现这些差异其实很细微,在此不作赘述),但是并没有研究提及2者在“易激惹”这条症状上有差异。因此,抑郁、焦虑状态下的易激惹并不总是指向双相障碍(抑郁发作),甚至都算不上双相障碍的风险因素;青少年抑郁症(更容易因频繁发脾气而被考虑为“双相障碍”)的最重要临床表现不一定是“情绪低落”或“兴趣减退”,反而更有可能是易激惹、发脾气、冲动毁物、甚至攻击行为;任何一个精神障碍的诊断都不能简单的靠某一条症状来确认,而是要通过全面评估情感、思维、意志行为等方面的所有症状来综合判断。例如,抑郁状态下的患者存在易激惹的表现,我们还要回顾该患者既往是否持续(1周或以上的时间内)存在情感高涨和/或易激惹,而且同时存在明星迥异于其平常性格和行为习惯的思维过度活跃(话多、滔滔不绝、难以打断)、自我夸大、精力旺盛、无畏忙碌、注意力分散(兴趣点太多了)、睡眠需要减少(再怎么忙碌都不觉得疲劳和困倦,不怎么需要休息)、言行莽撞/冒失/不计风险等状况。如果没有全面采集这方面的临床信息是无法准确判断患者是否为双相障碍的。
我临床上有个习惯,对于很多曾在其他医生处就诊、治疗的患者,我会问Ta:“你的诊断是什么?”、“医生有没有告诉你为什么诊断这个(病)?”。但是有不少患者却说不出来具体(正规)的疾病名称,“医生没告诉我”
这是一则关于产后抑郁症的治疗问题的图文咨询问答(在好大夫上都是匿名公开信息),在这里跟大家做个分享,提供给有需要的患者朋友们在今后的治疗中参考,希望能提供一些借鉴。抗抑郁(包括产后抑郁)治疗有时候比较复杂,产后抑郁患者对药物的耐受性可能要差一些,医生需要患者(患者本人的努力永远都是很重要的!)一起厘清治疗思路!上海德济医院精神科吴志国 病情描述:产后抑郁近半年,服用抗抑郁药不耐受。人在国外,产后抑郁从去年10月初发病到现在,一直服用抗抑郁药和每周心理咨询。一开始是怀疑抑郁,医生开药舍曲林,服药前自觉轻度抑郁,用药5天期间严重失眠,全身烧痛,有自杀意图和计划被送到当地精神医院。住院后换药米氮平15mg-30mg,一开始3周睡眠改善,但3周后因焦虑复发失眠,加药到45mg,睡前服用Oxazepam(去甲羟基安定)15mg, 短期睡眠有所改善,头胀痛(沉重),情绪无改善。45mg米氮平5周后换药度洛西汀,4周内逐渐加至90mg后,全身剧烈疼痛,头部有灌铅感,期间去甲羟基安定30mg 产生耐药性,加喹硫平后疼痛不耐受,咨询医生后减药度洛西汀。撤药反应已经持续5周,头部有胀裂感,胃部恶心疼痛。血检出cyp2D6代谢酶异常,但医生还建议换第四种抗抑郁药,三环类的Nortriptyline(去甲替林)。由于对前几种药物的严重不良反应,我很犹豫是否应该继续尝试抗抑郁药,我生产后7个月了,抑郁5个多月了,躯体化障碍严重,情绪大多时间低落,也有两周几乎正常,各种身体疼痛,疼痛时经常有自杀意愿。目前胃疼,检查无异常,是否与抑郁症有关。颈椎疼正在物理治疗。我现在很想尽快好起来,因为两个孩子需要我,但是近半年的折磨不堪忍受,还请医生给我些建议。 希望获得的帮助:请医生根据我的抑郁症用药史给我建议,我想尽快好起来。 已就诊医院及科室: 国外医院 精神科 用药情况: Oxzazepam睡前30mg、Nitrazepam(硝基安定)睡前5mg。曾经服用过舍曲林5日,不耐受,全身烧痛,严重失眠;因自杀意图住院期间服用米氮平,对情绪调节无效; 换药为度洛西汀+喹硫平,不耐受,全身剧痛,于5周前缓慢停药。我的回复如下:1、个人体质问题,你平时有可能对大多数躯体疾病药物的耐受性也有些问题。你所能接受的抗抑郁剂种类很受限制,所以你和医生最最主要考虑的应该是药物的起始剂量和最高可耐受剂量(下文详述);2、在抑郁症诊断明确的前提下,你所接受的抗抑郁剂序贯治疗是比较规范的,米氮平、度洛西汀剂量和疗程都满足一般抑郁症充分治疗的基本要求;3、你的CYP2D6酶代谢异常,大多数SSRIs类药物(包括舍曲林)、米氮平、度洛西汀、三环类药物(包括去甲替林)都属主要通过该酶代谢的,这可能是你不耐受的主要原因;4、按照抗抑郁剂序贯治疗的思路,你目前进入到三环类药物治疗是合理的。但是由于CYP2D6代谢异常的问题,如果使用去甲替林,需要特别注意药物起始剂量要低于常规起始剂量(如1/4~1/2常规剂量起始),每2周——至少10天,决定是否缓慢增加剂量,而你所能耐受的(或者说需要的有效治疗剂量)剂量可能也低于常规的最低有效治疗剂量,或许只能达到常规最低有效治疗剂量的1/2。好在去甲替林在国外建立了有效治疗浓度范围(具体询问你的医生),可以方便的进行血药浓度监测,但同样的道理,你可能不需要达到西方人群所需的常规有效血药浓度;5、其他备选方案,SSRIs类药物中的艾司西酞普兰的主要代谢酶是CYP2C19,CYP2D6起到部分代谢作用,阿戈美拉汀主要经细胞色素P4501A2(CYP1A2)(90%)和CYP2C9/19(10%)代谢。均可以考虑,但也建议低剂量起始,缓慢滴定加量,确定合适的最高(有效)治疗剂量;6、产后抑郁发作通常伴有显著的焦虑、激越(agitation)表现--anxious depression,这会导致该群体对抗抑郁剂的耐受性不佳,疗效也要打一些折扣,这也是低剂量起始药物治疗的另一个重要理由,在这个议题上我们的研究与美国STAR*D研究的结论相一致;7、Oxzazepam 和 Nitrazepam 两种本二氮卓类抗焦虑助眠药物同时使用似乎没有必要,选择其一滴定至合适的剂量即可;8、心理咨询的效果可能事关语言和文化因素,不清楚你的治疗师是否能充分理解中国女性妊娠、分娩、养育、家人相处等诸多“中国式”文化元素?家庭治疗或许也是个可行的心理治疗方案;9、如果药物耐受性实在是个问题,可以考虑物理治疗,如重复经颅磁刺激(rTMS),或者考虑无抽搐电痉挛(MECT)治疗——这个治疗并不可怕,对于焦虑、激越状态同样有效;10、产后抑郁是双相障碍的一个风险因素(抑郁状态下过度焦虑和激越的症状也是双相障碍的风险因素),你需要和你的医生讨论复核诊断的问题。11、安全第一,需要特别注意有关自杀的症状,你需要随时告诉你的家人、医生,随时求助,必要时仍需考虑住院治疗以尽可能保证安全!12、抗抑郁剂就不太耐受的患者,而且没有精神病性症状,就更不建议使用抗精神病药了(耐受性可能更差)。
以下为双相障碍(双相情感障碍)抑郁发作的规范化药物治疗路径,每一条路径和其中的治疗药物都是当前治疗的单一选择。说明如下:例如,如果选择“单药治疗”,可以选择“心境稳定剂”中的锂盐,或拉莫三嗪,或丙戊酸盐,或者,也可以选择“抗精神病药”中的喹硫平(尤其针对双相II型抑郁),或奥氮平。如果选择“合并治疗”(联合治疗),可以选择“首选推荐”方案中的“奥氮平+氟西汀”,或“锂盐+丙戊酸盐”,或“锂盐或丙戊酸盐+喹硫平”,或“锂盐或丙戊酸盐+安非他酮”等。如果已经首选推荐方案的充分治疗而疗效不佳或不能耐受不良反应,可以考虑以下“次选推荐”方案。从这个治疗路径可以看出,双相障碍抑郁发作的规范化治疗方案对于单药治疗和联合治疗是平行推荐的,没有优劣之分,要根据患者的具体情况而定。即使是联合治疗,也没有推荐3种或3种以上的药物联合治疗的方案——也就是说,一般情况下没有必要采取更多种(≥3种)药物的联合治疗。当然,对于难治性双相障碍患者(经过多种标准推荐方案反复治疗无效),基于专家经验和临床判断的多种(≥3种)药物的联合治疗也是可以尝试的,但一般不推荐在初始阶段就选择多种药物联合治疗。参考文献:《中国双相障碍防治指南》(第二版),2015年出版《临床路径释义精神科分册》,2018年出版
经常在临床看到这样的情况:患者之前初诊时被确诊“双相障碍-抑郁发作”,处方4种药物(心境稳定剂、第二代抗精神病药、助眠药、抗抑郁剂),更有甚者,再加上1~2种中成药,一下子就变成了5~6种药物的联合治